以前的摘录18.“Experimental — Seize Their Weapons”

保险公司始终拒绝治疗的三个原因:

它’S实验/调查
它’s out of network.
3.它’不是医学上必要的

“不是医学上所必需的”曾经是保险公司’最喜欢的拒绝理由。为什么?因为没有人知道它的意思。我们认为我们知道什么“Experimental”方法。然而 - 谈到医疗必要性 - 你的平均被保险人完全困难。

它还听起来很官方,并具有终极权威的感觉:“我的保险公司表示,它不是医学上必要的。”99%的人会在那里指关节,而不是怀疑这一点“medical necessity”不是一个医学术语,而是一个法律术语。

词组“medical necessity”在20世纪70年代早期,管理CA的发明不存在。这是一个辉煌的短语,因为它暗示了权威,医学知识和控制 - 所有这些都用两种单词。

当我问人,“What does ‘medically necessary’ mean?” they say, “需要质量的生活所需,需要让我活着,需要治疗我的病情。”

不,不,没有。“不是医学上所必需的” means that they don’想付钱给它。
请人。 Acme保险没有’做了一大吨的研究,以找到你的吗?
需要这种治疗。你在医学上需要什么不在此处。

您的保险公司为您所要求的待遇提取了他们的医疗政策声明副本。如果说“pay,”他们付了。如果说“experimental,” or “不是医学上的,”他们否认了。时期。

就像“experimental,” “medical necessity”无论你的保险公司所说的意味着什么。让’看看样品页面,看看我如何处理医疗必要性异议。

这种治疗是通过ACME医学上所必需的’S OWN DEFINITION

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这种治疗符合ACME保险证据的覆盖摘要所定义的医疗必然条件。

每ACME,如果是…

用于诊断或治疗

1.“症状和诊断或治疗病症,疾病或伤害所必需的”

附录癌只有三种治疗方案。第一个是什么都不做。这表明在所有医学文献中都表现出致命-100%致命。附录患者占剩余疾病的患者几乎没有生存的机会。

第二种选项是连续消泡手术,其中除去粘蛋白,以及较大且更容易移除的肿瘤。这种治疗仅是姑息性的,并且具有均匀可预测的结果,在关于附录癌症的所有文献中发现。此外,这种致命预后由我咨询的所有三个附录癌症专家都支持。

用每个手术移除,瘢痕组织和粘连增加 -
使每个手术越来越难以操作。癌细胞留在腹膜腔中,因此肿瘤继续倍增。手术较短,间隔短,两年,一年半,一年,六个月。最终,你最终没有胃,没有结肠,饲料管和永久性骚乱的养老院。如Paul Sugarbaker博士(柳叶甲醚肿瘤的新护理标准新的护理标准)所述(柳树/肿瘤,第7号,1/2006),“这种方法导致了2.5岁的中位存活,少数患者在后面活着5年。”

第三种选择是细胞功能性手术,与腹膜内化疗的加热与附录癌症专家外科医生相结合。该处理由Sugarbaker博士于20世纪80年代开发,目前正在美国和世界各地的三十八个主要癌症中心使用,以定期治疗阑尾癌。

预后具有这种精确的,细致的治疗方法?我再次引用Sugarbaker博士的文章,“阑尾上皮肿瘤的新标准”:

“如果粘液肿瘤是微创和细胞渗透的,这些治疗将导致20年的70%存活率。”

 

这种治疗是医学上的
通过Acme.’S OWN DEFINITION

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用于诊断或治疗有问题的条件

1。提供了诊断或直接护理和治疗病症,疾病或伤害

当然,显而易见的是,细胞功能性和腹膜内化疗是用于直接照顾和治疗附录癌症。
普遍接受

1. 按照普遍接受的医疗实践

外科肿瘤学家是传播腹部癌症的专家。
2006年1月,来自世界各地的外科肿瘤学家在第一个
国际癌症疗法雪马,科罗拉多州的国际研讨会。

这次会议上,外科肿瘤学家开始了这个过程
标准化其患者选择,手术方法和高度递送的方法。到2006年6月,专家们聚集在一起作出关于这项待遇的官方声明:

(Esquivel J,Sticca R等人。细胞导致手术和高温腹膜内化疗在地表恶性肿瘤管理中:达成共识声明。 Surg Oncol 2007年1月; 14(1):128-33。)

纸质涵盖了材料和方法,严格的诊断处理,与具有完全细胞渗透的可能性相关的变量。专家估计这种治疗可以帮助的患者的数量:

“在美国,每年估计50,000名患者将与原发性结直肠癌,胃癌,阑尾癌和卵巢癌发生腹腔癌。”

以下机构参加了共识声明:

Akademiska大学医院,乌普萨拉,瑞典
北达科他大学阿尔特鲁医院,美国德克斯大学
巴尔的摩华盛顿医疗
贝勒大学医疗中心,达拉斯,德克萨斯州,美国
Beebe Medical / Christiana Care,Lewes,De,USA
Charite医院校区Mitte,柏林,德国
Creighton大学医学院,奥马哈,Ne,美国
Dekalb Medical Centre,Decatur,Ga,USA
Dorothy E. Schneider癌症中心,圣马特奥,加州,美国
Fairview大学医疗中心,Minneapolis,Mn,USA
H Lee Moffitt癌症中心,坦帕,FL,USA
Helen F. Graham癌症中心,纽瓦克,美国
医院通用大学Gregorio Maranan,马德里,西班牙
医院圣·杰伊,托雷维耶哈,西班牙
医院Medica Sur,Tlalpan,墨西哥
Hospital de San Pablo,巴塞罗那,西班牙
医院Virgen de la Nieves,格拉纳达,西班牙
医院Torrecardenas,美国,西班牙
Institut Gustave Roussy,Villjuif,法国
Instituto Nacional decartlogia,Distrito Federal,墨西哥
Johns Hopkins医院,巴尔的摩,MD,美国
舒庭州立大学,什里夫波特,美国
缅因州医疗中心,波特兰,我,美国
Mills-peninsula健康服务,伯灵名,加州,美国
克利特大学医学院医学院,赫克莱翁,希腊
迈阿密山谷医院,俄亥俄州,哦,美国
MD Anderson Espana,马德里,西班牙
Mercy Medical Center,Baltimore,MD,USA
意大利米兰国家癌症研究所
美国国家癌症研究所,贝塞斯达,MD,MD,美国
荷兰癌症研究所,阿姆斯特丹,荷兰
北汉普郡医院,Basinstoke,英国
Ospeale San Giovanni,Bellinzona,瑞士
Ospeale S. Camillo-Forlanini,罗马,意大利
Policlinica San Jose,维多利亚,西班牙
罗斯威尔公园癌症中心,布法罗,纽约,美国
圣艾格尼丝医院,巴尔的摩,MD,美国
圣乔治医院,悉尼,澳大利亚
圣卢克’S医院,伯利恒,帕,美国
锋利医疗保健医院,圣地亚哥,加州美国
Soroka大学医疗中心,啤酒舍瓦,以色列
外科部门康涅尔省康涅狄格州,圣加仑,瑞士
外科肿瘤学伙伴,纽波特新闻,VA,美国
Tel-Aviv Sourasky Medical Center,Tel-Aviv,以色列
爱荷华大学大学,爱荷华州,IA,美国
路易斯维尔大学,路易斯维尔,凯,美国
里昂大学,法国里昂
马里兰大学,巴尔的摩,美国MD
医学院大学新泽西州,纽瓦克,NJ,美国
匹兹堡大学医学中心,匹兹堡,帕,美国
德国雷根斯堡雷根斯堡大学
华盛顿大学,西雅图,WA,美国
苏醒森林大学,温斯顿塞勒姆,NC,美国
核桃溪Kaiser永久,核桃溪,加州美国
沃尔特芦苇陆军医疗中心,华盛顿特区,美国
华盛顿医院中心,华盛顿特区,DC,美国
专家外科肿瘤医学家之间的压倒性共识是完全细胞渗透术 - 包括腹膜切除术手术,并与加热的腹膜内化疗结合现在是弥漫性腹部癌症的护理标准。应提供这种治疗,以便精心挑选疾病被限制在腹部的患者,并根据Sugarbaker博士’先前的手术评分(PSS)和他的腹膜癌症指数(PCI)。

这种治疗符合并超过“通常接受的医疗标准。”

不是为方便起见

d)不为成员方便

在华盛顿医院的华盛顿癌症学院进行这种手术,我无法方便。我是一个科罗拉多州居民,我将在华盛顿特区的这种治疗方面产生相当大的额外的个人开支,而不是更接近我在科罗拉多州的家。我准备接受这种巨大的不便,以获得最佳的成果。

适当的护理水平

1. 成员需要的最合适的医疗水平

正如我们证明A部分(“症状和诊断的必要条件
治疗病情,疾病或伤害”),既定癌症的既定程序 - 根本不小心,串行Debulkings - 是普遍致命的。

Cytoreduction和Hipec(加热的腹膜内化疗),由Sugarbaker博士开创,并通过他成功练习三十多年,可以提供70%的频率发生二十年。

任何不仅仅是专家完全细胞统治的东西都非常有利于不同时到弊端。

一般接受 - 再次

F) 在普遍接受的医疗方法的框架内提供
管理目前在美国使用

本节是冗余的。我们已经证明了第C节中的这一点,(“按照普遍接受的医疗实践,我们引用:

(Esquivel J,Sticca R等人。细胞导致手术和高温腹膜内化疗在地表恶性肿瘤管理中:达成共识声明。 Ann of Surg Oncol 2007年1月; 14(1):128-33。)

华盛顿医院中心位于美国,并与ACME联网。 Sugarbaker博士在二十七年进行了细胞导致的手术和Hipec,为附录癌。在整个美国的三十八个主要癌症中心常规进行相同的治疗(ATT。x)。即使政策持有人没有网络损益,美国所有的主要保险公司都经常为这一治疗提供资金。加利福尼亚州的BC / BS被视为阑尾恶性肿瘤的这种治疗标准。因此,这种医疗管理方法通常被接受,目前在美国使用。

我们采取类似的方法来所有保险公司定义。它没有’无论定义是什么“experimental,” or “不是医学上所必需的。”只需将冗长的定义分解为部分,然后在您的吸引力中拒绝每个部分。

这些定义意味着非常含糊,因此Acme保险可以将它们应用于任何和所有情况,并使用它们否认任何昂贵的治疗,无论该治疗的优点是什么。

对我们来说,这种模糊性是一件美丽的事情。它使我们能够容易地采取这种模糊的语言,并用它来证明我们的积分。

当我在2005年写自己的上诉时,我在公共图书馆度过了三天,试图找出什么“普遍接受华盛顿州的医疗实践”曾是。我坐在架子前面的地板上,在华盛顿的修订代码上徘徊。我与我国总统相符’S医学会。我从律师律师讲述免费建议。

这是一个专业“Aha”当我意识到的那一刻 - 没有普遍接受的医疗实践。

It’S所有烟雾和镜子。保险公司定义背后没有实质内容,保险公司拒绝没有实质内容。

如果没有这样的东西“一般接受的医疗惯例” - 您可以弥补自己的定义,然后证明您所请求的待遇符合并超过您所设定的标准。

It’一个虚张声势。他们的虚张声势很虚弱。让你的虚张声势比他们的虚张声势更好,你将赢得你的吸引力。

诊断和治疗

为了解决ACME’■定义,我必须证明我的待遇是为了“诊断或治疗病症,疾病或伤害 ”.

关于它的事实,这是一个荒谬的陈述。有多少人经历了准备诉讼的主要工作,以治疗不适用于治疗病情,疾病或伤害?

回答这一要求允许我讨论附录癌症的三种治疗方案 - 没有(“watchful waiting”),重复的剥削手术和细胞射击手术。

我借此机会指出Fulteenth时间,即前两种选择是普遍致命的,而第三个是我所要求的治疗 - 可能导致70%的不复发率。

用于诊断和治疗问题条件

谁无论如何写下这些保险公司定义?我应该证明我的待遇是“提供了治疗病症,疾病或伤害(有问题)。”

我有附录癌症。他们认为我要要求其他类型的疾病或条件治疗吗?

按照普遍接受的医疗实践

又来了…
“普遍接受的医疗实践”
“专家之间的盛行意见”
“按照已接受的标准”

当我们攻击定义时,我们了解到“Experimental” - 没有这样的东西“通常接受的医疗实践。”保险公司知道您永远不会找到这些阴暗的标准,因为它们不存在。

所以,尽可能回答这种反对意见。是的,我请求的治疗是“generally accepted.”现在,我如何证明它?

在这种情况下,我碰巧有关于所要求治疗的有关所要求的治疗的强大共识声明,从世界各地最受尊敬的机构中获得56名最着名的外科肿瘤学家。

如果您可以通过在线搜索或询问您的医生找到达成共识声明’s办公室 - 这将是最好的解决方案。

如果你能怎么办’T查找现成的专家共识?

1.找到您对待的十大专家,从各自寻找发表的医学杂志文章,拔出最佳引用认可此处理,并将其放在您的上诉中。

2.查找执行此处理的领先医疗中心列表,并在您的上诉机构中包含列表。

3.转到医学期刊的NIH数据库,并编制三百个文章的列表,描述和认可这种治疗。
如果您希望ACME保险来查看它,请不要附上您的列表。输入您的上诉机构。

再一次,我们总是找到一种方法。我们不’抱怨我们不喜欢什么’T有 - 我们与我们拥有的工作。

不是为方便起见

正确的。就像任何人都会与他们的保险争斗泰坦的冲突
公司获得一个待遇“为方便起见。”

当我回答这样的愚蠢异议时,我允许自己是最小的讽刺:

在华盛顿医院的华盛顿癌症学院进行这种手术,我无法方便。我是一个科罗拉多州居民,我将在华盛顿特区的这种治疗方面产生相当大的额外的个人开支,而不是更接近我在科罗拉多州的家。我准备接受这种巨大的不便,以获得最佳的成果。但是,无论是多么愚蠢,必须解决其定义的每一段,以及每一个异议克服。

这是他们拒绝的声明。它必须被完全拆除,
被摧毁,拆除。
适当的护理水平

您正在要求救生处理。这是指出Acme保险的另一个机会,即对您没有替代待遇。如果你不’得到它,你死了。或者在轮椅上盲目,或者在轮椅上 - 如果你不一样,任何可怕的后果’T获得所要求的治疗。

另一个愚蠢的规定,容易克服。

普遍接受

谁写这个定义必须在写这个部分时睡着了。这是一个精确的重复“按照普遍接受的医疗实践。”现在,他们要求治疗是“在普遍接受的医疗管理方法的框架内。”

我指出这是冗余的,并提醒他们达成共识声明。

然后,我总结了我对UMPTENTH时间的其余证据:

华盛顿医院中心位于美国,并与ACME联网。 Sugarbaker博士在二十七年进行了细胞导致的手术和Hipec,为附录癌。同样的治疗是常规的
在美国的三十八个主要癌症中心(ATT。x)进行。
即使政策持有人没有网络损益,美国所有的主要保险公司都经常为这一治疗提供资金。
加利福尼亚州的BC / BS被视为阑尾恶性肿瘤的这种治疗标准。因此,这种医疗管理方法通常被接受,目前在美国使用。

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“不是医学上所必需的”曾经是保险拒绝最常见的声明原因。这些天没有非常使用。为什么?因为对概念有太多的法律挑战“Medical Necessity”这些年来。词组“medical necessity”有一个完全真实的,紧急的临床意义。这意味着您需要一种治疗治疗,从您的疾病或伤害中愈合,或挽救您的生命。

我相信健康保险公司在合法的方面走得太远 - 当他们采取合法的临床术语时,用它来控制对治疗的访问。经过“medically necessary,” the insurers meant “根据ACME保险的医疗主任,医学上必要。

这将打开保险公司,以严重的法律挑战。保险公司不是你的医生。他们没有检查过你,他们没有对待你,他们不是经常治疗你的疾病/病情的医生。他们怎么可能知道什么是治疗你的是什么?

ACME保险人数对您被这句话吓倒的,因为它意味着他们比医生更了解,他们可以说出医疗保健所需的内容。

如果ACME保险否认您的治疗“不是医学上的,”只知道他们是非常摇摇欲坠的法律理由。他们不’我希望你有神经来反驳自己的定义。如果你这样做,你将越一步越一步,以赢得你的吸引力。

下一个摘录20.“拒绝的理由—扫除所有阻力”
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版权所有2010,Carcinoid Cancer基金会和Laurie Todd。

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